一位 58 岁的女性患者,某天早上起床时突然感到眩晕和身体不平衡感,伴恶心呕吐,为此向她的主治医师寻求诊治。当时眩晕持续时间不超过 1 分钟,该患者躺下、翻身、或爬起时,均再次出现眩晕症状,否认耳鸣及听力下降。对此情况,我们该如何诊断和治疗?临床上的难题到目前为止,良性阵发性位置性眩晕(缩写为 BPPV)是所有眩晕疾病中最常见的类型。有报道显示,BPPV 的年患病率为 10.7-64.0/100000 人,终生患病率为 2.4%。该病症状主要表现为短暂的旋转样感觉,持续时间通常不超过 1 分钟,一般在头位改变后诱发,如躺下或起床,在床上翻身,头向后仰或前倾。虽然有少部分患者描述为较持久的眩晕和不平衡感,但医生通过详尽的病史采集最终都能获悉这些患者在头位改变后眩晕症状通常会加重。眩晕发作时,很多患者伴有恶心,有时伴呕吐。BPPV 的病因尚不明确,可能与头部外伤、长期斜卧及各种内耳疾病有关。频繁的自发缓解与复发,一年内复发的概率约 15%。在日常活动中,患者容易摔倒和受伤。在老年人群和女性人群中,BPPV 的患病率明显增高,50-60 岁为高发年龄段,男女比例为 1:2-3。有报道显示,BPPV 与骨质疏松、血清维生素 D 水平下降有关,当然,首先排除了年龄和性别因素引起的骨质疏松和血清维生素 D 水平下降。其实,BPPV 的基本病理生理过程是,从椭圆囊脱落的耳石掉入半规管。当患者头位突然改变,可引起半规管内耳石碎屑的移位,从而产生某种旋转样的位置错觉。由于后半规管最容易受重力影响,所以后半规管耳石引起的 BPPV 最为常见,可占全部病例的 60%-90%。然而,我们可能低估了水平半规管型患者的比例,因为该型患者的耳石比后半规管型更容易自发复位。由于前半规管位置高,耳石碎屑较难进入而很少受累,故前半规管型 BPPV 患者相对少见。临床要点:1. BPPV 是目前所有眩晕疾病中最常见的类型,主要表现为短暂的旋转样感觉,由头位改变诱发。2. 诊断后半规管型 BPPV 须根据眼震激发试验:对患者行 Dix–Hallpike 试验时,当头部侧向一旁,可见向上旋转性眼震,眼震快相朝向地面。3. 水平半规管型 BPPV 患者行 Dix–Hallpike 试验时,当患者平躺,头转向一侧时,可见向地性眼震或背地性眼震。4. 耳石手法复位对 BPPV 疗效显著(如 Epley 手法复位对后半规管型 BPPV 有效)。方案与根据BPPV 与其他急性或突发性眩晕不同(见表 1),通过病史采集和神经系统体格检查往往能与脑卒中、前庭神经元炎引起的眩晕鉴别。行神经系统体格检查时应包括眼震激发试验,眼球偏斜检测及一套能提示中枢性原因的前庭反应。有研究表明,神经系统体格检查对诊断脑卒中至关重要,其诊断参考价值超过头颅 CT 和早期使用 MRI,如头位改变诱发眩晕这一特征性症状支持 BPPV 的诊断。由于大部分内科医师不熟悉人体内耳半规管的具体解剖结构,在这里我们不便展开阐述各种形式的眼震及正确手法复位的详细步骤。有部分患者的耳石可累及单侧或双侧多个半规管,这时,诱发出的眼震形式不能提示诊断,也不利于为患者选择最好的治疗方式。一般来说,像这种复杂的病例,另外还有眼震不明显和复位后加重的病人,建议找经验丰富的专家诊疗。 表1. 急性眩晕的鉴别诊断原因起病与病程眼震听觉症状其它情况BPPV☆反复发作,短暂,与体位有关,通常由翻身、躺下、起床等头位改变诱发与体位有关,累及前、后、水平半规管的各种垂直旋转性眼震无最近有过一些可能成为诱因的经历(如在牙医办公室或发廊斜躺,时间过长的床上休息,头部外伤);类似的发作史脑卒中自发性,持续时间往往比较长,体位改变后可能加重自发性,眼震方向不定或改变偶尔神经系统症状或体征可能有头痛和眼球垂直偏斜;甩头试验正常△前庭神经元炎自发性,持续时间长,体位改变后可能加重自发性,水平眼震最常见无可能有前驱病毒感染史;甩头试验异常△前庭型偏头痛反复发作,自发性,持续时间为数分至数小时,可能与体位有关少见,一旦出现,往往与体位有关偶尔偏头痛,运动疾病,家族史梅尼埃病反复发作,自发性,持续时间为数小时自发性,水平眼震波动性听力下降,耳鸣耳痛,耳胀☆BPPV 表示良性阵发性位置性眩晕。 △甩头试验异常:当患者头突然被旋转到一侧,为维持视觉固定,出现矫正性动作(快速眼动)。诊断通过体格检查发现,70% 以上的 BPPV 患者可见位置性眼震,根据所累及的半规管不同,可以选择不同的手法进行诱发复位。图 1. 采用 Dix–Hallpike 手法对右侧后半规管型 BPPV 患者诱发眼震。患者正坐位(A),头向右侧旋转 45 度(B),保持头位后将患者上半身放倒,平躺于床上,头部 20 度悬于床沿下(C)。诱导出向上旋转性眼震,眼动快相向右侧(D)。1. 后半规管型对后半规管型 BPPV 患者采用 Dix–Hallpike 手法,可以诱发出典型的眼震(见表 2、图 1)。当后半规管内的耳石碎屑从壶腹帽处脱落,内淋巴也跟随流动,从而刺激了后半规管。这种情况引起的眼震为向上旋转性眼震,眼动快相向地面(患者头部侧向一旁)。眼震一般在 2-5 秒后出现,1 分钟内消失(通常 30 秒),坐起时则眼震方向相反。当重复测试后,由于眼球疲劳会出现眼震幅度变小。如果耳石粘附在壶腹帽上,也可以诱发出相同形式的眼震,但持续时间会延长。对患者进行 Dix–Hallpike 手法测试,诱发出上述形式的眼震,可作为后半规管型 BPPV 一项重要的诊断标准。然而,有接近四分之一的患者只能诱发出轻微眼震,甚至没有眼震。对于这样的患者,如果临床症状相符,仍有较好的疗效。2. 水平半规管型诊断水平半规管型 BPPV 往往采用仰卧转头试验,即让患者仰卧,将患者头部向一侧快速旋转 90 度(见表 2),当头转向一侧时出现水平眼震,眼震快相朝向地面(向地性眼震)或朝向天花板(背地性眼震)。明确患侧是正确治疗水平眼震型 BPPV 的首要任务。假如当头转向左侧时的眼震比转向右侧时更加明显,则说明左侧为患侧。3. 前半规管型前半规管型 BPPV 极少见,我们对其病理机制则是知之甚少。它的特点是眼震不明显,常表现为轻微的旋转性眼震,眼动快相朝患侧。当病人出现这种眼震,应考虑中枢损伤,虽然中枢病灶很难发现。治疗BPPV 患者常常未经治疗便自发缓解。一项前瞻性纵向研究表明,患者从首次出现症状到自发缓解的平均时间间隔分别为水平半规管型 7 天,后半规管型 17 天。然而,耳石手法复位往往能迅速、有效地治疗 BPPV,药物主要用于缓解较严重的恶心或呕吐症状。手术治疗如后壶腹神经截断术和半规管堵塞术则很少采用,当患者症状特别严重且不能控制,对手法复位毫无效果时可以考虑。图 2.Epley 耳石复位法治疗右侧后半规管型 BPPV。Dix–Hallpike 手法诱导的眼震消失后(A、B 和 C),头向健侧 (左侧) 旋转 90 度(D),使耳石转移到总脚旁,如果此时出现眼震,方向则与之前 Dix–Hallpike 手法诱导的眼震方向相同。头继续向下旋转 90 度,身体也同向旋转 90 度,此时患者脸朝地面,身体于健侧侧躺(E); 耳石顺势迁移。然后患者坐起(F),耳石则通过总脚掉回了前庭。每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失,一般不少于 30 秒。1. 后半规管型Epley 耳石手法复位旨在将后半规管内的耳石移回前庭(见图 2)。复位过程中,耳石顺着各个手法步骤在管道中移动,最终回到前庭。每个位置都应该停留,通常至少保持 30 秒,直到眼震或眩晕消失。一次 Epley 手法复位的成功率约为 80%,四次复位的成功率则增加至 92%。五个随机对照实验的 Meta- 分析结果显示,后半规管型 BPPV 患者采用 Epley 手法复位治疗,相对于假手法组和阴性对照组,眩晕症状及眼震情况有显著的改善。一些临床医师主张在对患者行 Epley 手法复位时用便携式振动器置于患侧乳突处振动,或建议在手法复位后限制患者头部和身体的运动,但这些建议尚无证据支持。然而,手法复位后保持正坐姿势 15 分钟似乎是有道理的。表2. 不同类型BPPV的诊断和治疗半规管定位诊断治疗后半规管诱发手法类型手法操作介绍诱发的眼震形式复位手法类型手法操作介绍Dix–Hallpike手法患者坐位,头转向一侧45度,保持头位后将患者上半身放倒,平躺于床上,头部悬于床沿下上升和同相扭转Epley手法Dix–Hallpike手法完成后,头向健侧旋转90度;嘱患者头再向健侧旋转90度,接着躯干也向健侧旋转90度,此时患者脸朝地面,身体向健侧侧卧,然后扶患者坐起侧卧法嘱患者侧卧(患侧向下),将患者头部快速向健侧旋转45度上升和同相扭转Semont复位法嘱患者从患侧向健侧180度快速地侧身翻转水平半规管眼震向地型仰卧转头法嘱患者仰卧,将患者头部依次向两侧旋转90度向地型翻滚法嘱患者从患侧侧卧—仰卧—健侧侧卧—俯卧,连续翻滚270度Gufoni手法嘱患者健侧侧卧1至2分钟;头向下旋转45度;然后扶患者坐起强迫侧卧体位疗法嘱患者连续健侧侧卧12小时水平半规管眼震背地型仰卧转头法嘱患者仰卧,将患者头部依次向两侧旋转90度背地型Gufoni手法嘱患者患侧侧卧1至2分钟;头向下旋转45度;然后扶患者坐起摇头法嘱患者快速摇头,每秒来回两次,连续15秒医生给患者行 Epley 手法复位时须仔细观察患者的眼震形式,这有助于判断该手法是否成功。当患者头部由患侧往回旋转 90 度,偶尔会再次出现位置性眼震。有研究报道显示,有 99 位患者在一至两次 Epley 手法复位后原来的眼震消失,但这些患者后来均有再次出现过与之前同向的眼震。另外有 15 位患者在复位后眼震方向改变,与原方向相反,但其中有 3 人痊愈了。然而,这些患者虽未痊愈,但症状的确有所改善,毕竟耳石从后半规管中出来了一些。图 3.Semont 复位法治疗右侧后半规管型 BPPV。嘱患者正坐(A),然后向健侧躺下(B)。令患者头部及身体从患侧向健侧 180 度快速地翻转(C),此时头向健侧(左侧)。最后让患者坐起,头回到正前位(D)。每个姿势应该保持到眼震和眩晕症状消失,一般不少于 2 分钟。Semont 复位法也可以用来治疗后半规管型 BPPV(见图 3)。为有效地疏散耳石颗粒,嘱患者在 1.3 秒内由患侧向健侧 180 度快速地翻转。当患者因脖子旋转困难而不能耐受 Epley 手法时,可以选择 Semont 复位法。正如 Epley 手法一样,Semont 复位法进行到第二个姿势时,若出现向患侧的眼震,则验证了该手法的正确性。这两种方法可能都要重复几次才能达到预期的效果, 因此,患者在家中可反复执行,直到症状明显改善为止。一项随机对照实验的结果显示,患者自行采用 Epley 法复位的成功率高达 95%,采用 Semont 法的成功率为 58%。有研究认为,在临床上,患者在正确指导下自行复位的效果比被动复位明显要好。复位过程中患者可能出现恶心、呕吐和眩晕症状,还有很多患者复位之后在头动时会出现不平衡感和短暂的头昏,这种情况可能持续几天,甚至更长,即使当时复位成功也可能出现这些情况。还有些患者在复位结束几分钟后会出现短暂的眩晕。复位过程中,如果耳石颗粒从后半规管脱落后又掉进了水平半规管,则后半规管型 BPPV 转变成了水平半规管型 BPPV,这种情况并不常见,发生率低于 5% 。当这种情况发生后,我们又可以采用相应的其他复位手法治疗水平半规管型 BPPV,具体如下。2. 水平半规管型水平半规管型 BPPV 分两种类型——向地性眼震型和背地性眼震型。前者通常采用翻滚法复位治疗,嘱患者依次患侧侧卧—仰卧—健侧侧卧—俯卧,连续翻滚 270 度,耳石最终从水平半规管型移回前庭。另外一种复位法称 Vannucchi 强迫侧卧体位疗法,即嘱患者连续健侧侧卧 12 小时。这种方法适合症状严重且容易因头位改变加重的患者及不能确定病变侧的患者。如果患者侧躺 12 小时后症状无明显改善,则可以尝试换另一侧侧躺 12 小时。另外还有一种方法可供备选,即 Gufoni 复位法, 嘱患者快速躺下,健侧侧卧 1 至 2 分钟,直到眼震消失,然后将头迅速向下旋转 45 度,保持 2 分钟后立即扶患者坐起。某课题组对 60 名患者进行前瞻性研究,结果显示 Vannucchi 强迫侧卧疗法与 Gufoni 复位法对患者的疗效无明显差异,但这两种复位法均比翻滚法效果明显 (成功率依次为 76%、89%、38%)。最近有另一随机试验报道,翻滚法、Gufoni 复位法的疗效高于假手法复位组(成功率一次为 68%、61%、35%)。水平半规管型眼震背地性 BPPV 产生的原因是壶腹帽处附有耳石碎屑,或壶腹帽附近的水平半规管前臂中有浮动的耳石碎屑。对应的复位法旨在使这些耳石碎屑脱落并转移到水平半规管的后臂中(见表 2)。可用于此种类型患者的复位法有摇头法、改良的 Semont 法和 Gufoni 法。Gufoni 手法,嘱患者正坐,背部和头部挺直,快速向患侧卧倒,保持姿势 1 至 2 分钟,直到患者眼震消失或明显减弱,然后迅速将头部向上旋转 45 度,保持 2 分钟后让患者缓慢坐起。该手法旨在使水平半规管长臂壶腹帽处的耳石碎屑转移到更后的位置,这样耳石才可能掉回前庭,即使不能,也可以再结合 Gufoni 手法协助治疗。一项随机试验结果显示,与假手法组相比,采用摇头法、Gufoni 手法均有很高的成功率(复位后症状立即消失,依次为 35%,62%、73%), 并且在之后一个月内的效果也明显比假手法组好。还有研究表明,摇头复位法的疗效优于改良的 Semont 法(成功率 37%、17%)。有待解决的问题虽然研究对比过各种复位方法对治疗各种类型 BPPV 的效果,但我们仍不能确定哪种方法治疗哪种类型最为有效。当采取第一种方法治疗无效时,我们也难以抉择之后的治疗方案。是否再次采用之前的手法,还是该尝试其他方法呢? 如果重复之前的手法,又该重复几次?另外,前半规管型 BPPV 的诊断标准及有效的复位方法有待确认。最后,虽有研究报道 BPPV 患者的血清维生素 D 水平较正常人低,但又不明确补充维生素 D 是否能降低 BPPV 发生或复发的风险。相关指南美国神经科学院于 2008 年发布了临床实践指南,美国耳鼻喉学会、头颈外科学会推荐的治疗后半规管型 BPPV 的 Epley 复位法。该推荐规范中涉及到了其他复位法(治疗后半规管型 BPPV 的 Semont 法,治疗水平半规管型 BPPV 的其它几种方法)。这些推荐规范的提出是基于近年来对许多随机试验数据的归纳总结。结论与建议当患者描述眩晕和眼震是由头位改变诱发的,不伴有其他症状或体征时,高度提示 BPPV;如果患者的眩晕是由头部运动诱发,应首先考虑采用 Dix–Hallpike 手法(表 2、图 1)。短暂眩晕伴向上旋转性眼震提示后半规管型 BPPV。治疗后半规管型 BPPV,我们推荐 Epley 复位法和 Semont 复位法,一次无效时可重复多次。我们预期 80% 的患者在采用第一种复位方法后可治愈,但患者应该明白,BPPV 容易复发,复发后需再次治疗。(转自丁香园 http://neuro.dxy.cn/article/71096)
从来没有哪一种疾病能像脑卒中一样,瞬间就可能让人失去生活的尊严:口眼歪斜,四肢麻木,甚至瘫痪在床……你真的了解脑卒中吗?你是不是也掉进它的认识误区了?首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授总结了中风的十大认识误区。 1、正确观点:任何年龄都会得卒中,卒中的发病不分性别和年龄全世界每6个人中就有1个人将在此生遭遇卒中,每2秒钟就有一人发生脑卒中,每6秒钟就有1人死于卒中,每6秒钟就有1人因卒中而永久致残。中国卒中的发病平均年龄是66岁,比美国白人早10年。其中,小于45岁的患者已接近全部患者的1/5。而且,大多数脑卒中患者发病前都毫无征兆,不到1/3的患者有短暂性缺血发作的历史。 因此,不要认为脑中风是老年病,及时你年轻,血压正常,生活注意,年年体检,一样有可能发生中风。2、正确观点:颈动脉检查不等于脑卒中筛查,颈动脉有斑块不一定就会发生脑卒中脑卒中筛查是一个综合过程。脑血管检查和颈动脉检查等只是其中一部分,是否发病还要看它具不具有危险因素。其危险因素包括:①行为因素,最大的危险是吸烟;②精神压力;③运动减少;④疾病因素则包括高血压、糖尿病、心脏病,当然还包括血脂异常和其他。所以即使有颈动脉斑块也不要紧张,它不一定就意味着卒中。 3、错误观点:脑血管检查正常,就不会患脑血管病脑血管病中,血管因素只是原因之一。有统计显示,1/5的脑血管病其实来自心脏,先有房颤,而和血管毫无关系。所以脑血管筛查正常,并不意味着你不会患脑血管病。4、错误观点:有些食物或动作是防止卒中的灵丹妙药 经常有人说,他有防病绝招,吃特殊的食物,用犀牛角梳子梳头,每天运动等。还有人每天吃卵磷脂、健身茶等。这些真的能预防中风吗?对于养生保健来说,有时候规律生活甚至超过科学本身。任何食物,包括我们常说的卵磷脂等,真正有效的不多,最好的食物还是我们每天吃的这些蔬菜水果。预防中风最有证据的运动就是快走。但来自美国健康研究所的调查显示,剧烈运动会增加脑出血,因此运动也是要有限度的。5、正确观点:阿司匹林不是万能的,并不能预防任何卒中目前中国普通人阿司匹林使用量为14%,远远低于美国的50%。临床大夫推荐的阿司匹林是因人而异的,肯定不是任何人都能吃。美国的研究指出,以下三类人群适合使用阿司匹林:①已经发生过心脏病的人;②45岁以上的女性;③有多重危险因素,未来发生心血管病风险高的人。不过,下列人员最好不用阿司匹林:①血压很高不易控制的人;②有出血性疾病的人;③有脑出血家族史的人。美国指南也表示,卒中的防控措施是综合的,阿司匹林只是预防中的一环。尽管阿司匹林很重要,但不要忘了遵医嘱服用降压、调脂、降血糖的药物,这些也是重要的措施。6、错误观点:药物有毒,保健品更安全有人说:药物说明书上写的副作用多,发生副作用的机会也多,西药治标,中药治本。事实是,不良反应发生的频率和严重性与说明书写的多少没有关系。预防脑卒中的药,很多人担心长期吃对肝脏有损害,我可以说,现在全世界没有一例因为使用他汀类药物出现身体损害的,因此不要被说明书吓到了。保健品的安全性未接受科学评价,有确切疗效的一定不是保健品,而且保健品很贵,所以大家一定不要盲目相信保健品,而放弃安全性更好的药物,从而贻误病情。7、错误观点:自己中风症状很轻,不需要住院,在门诊输液就能好其实,即便是小中风,预后也常常不如人意,死亡率和复发率都较高,因此出现小中风一定要重视。从社会角度来讲,短暂的和轻微的中风治疗价值更大。小中风治好了就是正常人,不治疗的话可能就变成真正的中风了。8、错误观点:输液比吃药更为有效目前,中国已成为一个输液大国,所有的医院都有输液室,但对于预防中风,输液有多少效果呢?其实在中风早期,输液有明显效果的并不多。在我们国家的指南里,几乎也没有输液这一条,主要还是以他汀类、抗血小板和降压类药物为主,只有溶栓才需要静脉输液。不恰当的输液只会使病情更重,而且研究发现,每天输液的病人致残率更高。9、错误观点:活血=疏通血管=防治中风经常有病人说:“我现在每天吃三七、野生银杏茶,每天吃活血补品,就活了血了,就可以溶解血栓了。”这是错误的。现在的溶栓药物品种很少,也都有治疗的最佳时间段,溶栓风险会很大,有害无益。迄今为止还没有口服的溶栓药物,而且活血药物不能溶栓,不能疏通血管。10、错误观点:中风症状减轻,病好了,腿脚能动了,就不用吃药了要知道,中风的复发率是很高的,5年复发率是30%,1/3的人因为复发而再住院。做过ESSEN卒中风险评分量表的患者,得分越高的人越要坚持吃药。还有的人因为腿、脚能动了就不吃药了,实际上中风后即使肢体康复了,血管也不一定好转。堵塞可能还存在,应该遵医嘱坚持服药。
患者男性,33岁,因“头痛头晕伴恶心呕吐4日”入院。患者于2015-01-29日因颈肩部僵硬不适按摩,转颈时出现过一次短暂头晕。次日晨起洗漱时突发头晕,恶心呕吐,伴左侧后枕部头痛。当地医院查头颅MR示左侧小脑半球急性脑梗塞。有吸烟史15年,否认高血压病、2型糖尿病及高脂血症。查体:T36.5℃,P 72次/分,R 18次/分,Bp120/70mmHg,神清,转颈时头晕明显加重,神经系统无阳性体征。辅检:血尿便常规生化正常,糖化血红蛋白、肿瘤标志物、血沉、风湿三项、免疫五项、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、抗ENA抗体、同型半胱氨酸、输血筛查均正常。颈椎动脉超声示:双侧颈动脉未见明显异常。右侧椎动脉内径均匀偏细。双侧椎动脉流速在正常范围内,RI增高。头部转动对双侧椎动脉血流影响较大。头颅颈部CTA:双侧椎动脉V3段硬化,管腔中度狭窄。患者向双侧转头时头晕加重。全脑血管造影术:双侧椎动脉V3段管腔不规则狭窄,局部见瘤样扩张,部分造影剂渗入血管夹层,考虑为双侧椎动脉夹层。
患者女性,68岁,因“躯干及双下肢发作性强直2年加重2月”入院。患者于2年前无明显诱因出现左下肢强直,不能弯曲,影响行走,逐渐累及右下肢和躯干,不能弯腰,平卧时翻身困难,有时会一过性肢体抽动,发作严重时身体会失去平衡而摔倒。上述症状在突然听到声响后、情绪紧张以及肢体猛用力时易发作,休息平静后缓解,睡眠时不发作,双上肢未累及。多次到大医院就诊,诊断为“肌张力障碍”、“焦虑症躯体化障碍”,予“美多芭、美金刚”等口服,病情未见好转。双下肢活动障碍呈波动性,呈缓解-加重-缓解-加重,近2月症状加重明显。查体:生命体征正常,颅神经(-),四肢肌力正常,腱反射正常,无叩击性肌强直反应,未见不自主运动,未见肌束震颤及皮下蠕动波。右下肢肌张力增高,双侧巴宾斯基征(+)。全身深浅感觉正常。辅检:肌电图未见神经源性和肌源性损害。抗核抗体滴度1:1000,抗着丝点抗体阳性。血清抗谷氨酸脱羧酶抗体测定(GAD-Ab)阳性。诊断:僵人综合征。 僵人综合症(stiff-person syndrome)是一种以躯轴和下肢肌肉过度收缩,伴肌痛性肌肉痉挛为特征的罕见的神经系统疾病,发病率为百万分之一,其发病机制主要是体内产生抗谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab),导致神经突触抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)合成受限,从而引起肌肉强直。由于罕见,易被误诊漏诊。目前有效的治疗是苯二氮卓类药物、巴氯芬、左乙拉西坦、丙种球蛋白、血浆置换。该患者给予氯硝西泮、左乙拉西坦后症状迅速改善。值得注意的是僵人综合症常常合并自身免疫性疾病,有时又被看成是一种副肿瘤综合征,会伴发卵巢肿瘤,需要经常定期检查。
快速识别中风和处理,请记住“FAST”。FAST是4个英语单词的开头字母。F(Face/面部):观察微笑时面部有无口角歪斜;A(Arm/上肢):双臂平举,观察是否无力垂落;S(Speech/言语):有无说话口齿不清;T(Telephone/Time,电话/时间):如有上述情況,立即拨打120急救电话,以最短时间来医院急诊,因为急性脑梗死静脉溶栓时间窗很短,一般是在发病后4.5小时内。
[专家述评]颠覆常识:他汀类药物真的需要夜间服用吗? 2017-03-22 EmpoweringNeurologyFuture 他汀类药物在神经科和心内科可谓是遍地开花。调控血脂、降低心脑血管疾病的发病率是它们的本职,同时又有着各种神奇的兼职:抗氧化、减轻炎症、抑制心室重构、改善COPD结局、降低胰腺炎发病率,甚至降低痴呆和认知障碍的风险[1]。可谓多才多艺。 2014年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南指出,「对于非心源性缺血性脑卒中/TIA患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,均推荐给予高强度他汀类药物长期治疗,以减少脑卒中和心血管事件风险」[2]。 所谓「高强度他汀治疗」是指阿托伐他汀40-80 mg/d或瑞舒伐他汀20-40 mg/d,由此可见他汀们在神经科使用面之广、量之大。 但据了解,从小诊所到大三甲,从心内科到神经科,绝大多数医生都习惯给予他汀们夜间服用;只要有它们出现的地方,便顺手勾上qn。这么做究竟有没有道理呢? 为什么需要夜间服用? 这就要从他汀的药理作用讲起。人体内胆固醇合成是个超级复杂的工程,简单说分三阶段:甲羟戊酸的合成、鲨烯的合成、胆固醇的合成。其中第一阶段如下: 乙酰CoA经过3步酶促反应合成甲羟戊酸(胆固醇的前体),其中HMG-CoA还原酶是关键酶,也是整个胆固醇合成的关键酶。而他汀类药物正是一种选择性、竞争性的HMG-CoA还原酶抑制剂,它们通过竞争性抑制HMG-CoA还原酶来抑制整个胆固醇的合成。 胆固醇的合成主要在肝,而肝HMG-CoA还原酶自有其个性;它有昼夜节律,活性在中午最低,半夜最高。所以人体内胆固醇的合成也有节律性,中午最少,半夜最多。 如果夜间服用他汀,血浆消除半衰期在数个小时,半夜时正好到达血药浓度高峰(Cmax),可以起到最佳效果。这方面已经有多项研究,对于辛伐他汀[3,4]、洛伐他汀[5]、普伐他汀[6]、西立伐他汀[7]等,晚上给药较早晨给药,药效均在不同程度上更优(总胆固醇或LDL-C降低幅度更大)。 但值得注意的是,有研究又发现对于氟伐他汀缓释剂型[8,9]、辛伐他汀控释剂型[10]来说,早晚给药药效并无显著差异。 由此可见,问题的关键在半衰期。 对于短半衰期的药物,比如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀,与早晨服用相比,夜间服用确实可以起到更好的效果,这也就是从前要求他汀夜间服用的依据了。但对缓释片和控释片剂型的他汀来说,早晚服药当然也就不会有差异了。 为什么不需要夜间服用? 然而,时过境迁,如今的舞台中央早已不属于他们了,而是新一代他汀:阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的天下。 新开发的他汀,活性更强,作用更持久,比如阿托伐他汀,半衰期长达14个小时,其代谢物也有强大的活性,使得药效半衰期进一步延长至20-30 h。同样,瑞舒伐他汀的半衰期也长达19个小时。 研究发现,对于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,早晨和夜间服药之间,药效并无差异[11,12]。有意思的是,阿托伐他汀夜间给药反而血药浓度还更低,Cmax比早晨给药低30%,这可能与夜间胃肠道活动弱而吸收少,或是夜间代谢速度更快有关。当然如上所述,尽管Cmax更低,总的药效却是一致的。 可见,阿托伐他汀和瑞舒伐他汀并不需要夜间服用。事实上,仔细查看这两种药品说明书,上面都已经特意说明了「可以任意时间给药,且不受进食影响」。 要点小结 短半衰期的他汀,如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀,确实夜间服用药效更佳。但对于缓释或控释剂型,以及新一代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,均不需要夜间服用,完全可以在早晨和其他药物一起服用,以免增加不必要的麻烦。 最后,用一张表来搞定各类他汀的临床及药学特点: 相关数据来源自UpToDate临床决策数据库,感谢中国药科大学陈阳博士及其所在的实验室在药代动力学理论方面的帮助和支持。 本文转载自神经时间